Demande de devis Moto, quad

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Usage * Si vous souhaitez assurer votre véhicule pour un usage professionnel, prenez contact avec l'un de nos conseillers au 04.92.72.47.04

Date de naissance * jj/mm/aaaa

Permis *

Obtenu le * JJ/MM/AAAA

Lieu *

Expérience de conduite * Vous pouvez justifier d'une expérience de conduite sur une motocyclette légère ou un tricycle à moteur entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2010.

Avez vous un permis limité ? * Permis limité à la conduite d'un véhicule équipé d'une boîte automatique

Avez-vous du bonus / malus en Moto ? *

Votre bonus moto * ex: 0.50 pour 50%

Votre malus moto * ex: 1.10 pour 10%

Relevé d'information moto  Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information moto.

Relevé d'information moto  Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information moto.

Avez-vous du bonus / malus en Auto ? *

Votre bonus auto * ex: 0.50 pour 50% de bonus auto

Votre malus en auto * ex: 1.10 pour 10% de maulus auto

Relevé d'information auto  Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information auto.

Relevé d'information auto  Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information auto.

Formule de garanties * R.c (Responsabilité Civile) R.c plus vol (Responsabilité Civile + vol)

Date d'effet   Indiquez la date d'effet de votre projet.

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