Société Indiquez la raison sociale de la société
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Usage * Si vous souhaitez assurer votre véhicule pour un usage professionnel, prenez contact avec l'un de nos conseillers au 04.92.72.47.04
Date de naissance * jj/mm/aaaa
Permis *
Obtenu le * JJ/MM/AAAA
Lieu *
Expérience de conduite * Vous pouvez justifier d'une expérience de conduite sur une motocyclette légère ou un tricycle à moteur entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2010.
Avez vous un permis limité ? * Permis limité à la conduite d'un véhicule équipé d'une boîte automatique
Avez-vous du bonus / malus en Moto ? *
Votre bonus moto * ex: 0.50 pour 50%
Votre malus moto * ex: 1.10 pour 10%
Relevé d'information moto Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information moto.
Avez-vous du bonus / malus en Auto ? *
Votre bonus auto * ex: 0.50 pour 50% de bonus auto
Votre malus en auto * ex: 1.10 pour 10% de maulus auto
Relevé d'information auto Merci de nous adresser une copie de votre Relevé d'information auto.
Formule de garanties * R.c (Responsabilité Civile) R.c plus vol (Responsabilité Civile + vol)
Date d'effet Indiquez la date d'effet de votre projet.
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